Creación del departamento de Auditoría Médica para la Gerencia Médica de Ecuasanitas S.A

Abstract

Ecuasanitas S.A., es una empresa líder en medicina prepagada, que oferta planes de asistencia médica, garantizando todos los afiliados la cobertura de los servicios ambulatorios, hospitalarios y de emergencia en los prestadores médicos que cuentan con convenio a nivel nacional y quienes generan solicitudes de servicios complementarios para llegar a un diagnóstico y poder instaurar un tratamiento. Estas solicitudes deben ser atendidas en un tiempo máximo de 72 horas, que actualmente no se cumple razón por la cual genera insatisfacción en los afiliados. Ecuasanitas S.A., cuenta con profesionales con perfil de médico auditor, distribuidos en diferentes áreas de la compañía, lo que dificulta que el proceso de auditoría sea ágil, no se aplique de manera correcta las condiciones contractuales o, se realice la codificación para la facturación del servicio de acuerdo con criterios personales, lo que genera malestar en el afiliado y en el prestador médico. Por tal motivo se requiere la creación de un departamento de Auditoría Médica para que se concentre el personal de médicos auditores y se pueda establecer instructivos y procedimientos que regulen sus actividades, mantengan alineados los criterios médicos, optimizando los recursos humanos disponibles.