Mejoramiento de los procesos de control preventivo para la disminución de siniestralidad en una Compañía de Medicina Prepagada en la ciudad de Quito

Abstract

Las aseguradoras pagan los siniestros generados por sus clientes en base a las condiciones de su cobertura especificadas en su seguro, cuando los controles de las compañías son insuficientes o existen ineficiencias en los procesos operativos respecto a estos reclamos existe la probabilidad que existan gastos que no deban ser cubiertos ya sea porque no cumplen las condiciones de contrato o simplemente forman parte de sistemas más complejos que perjudican a las compañías. Existen factores internos y externos que afectan el impacto de la gestión de atenciones médicas respecto al costo para este tipo de compañías las que pueden ser un determinante que influya en el incremento en costos si no son adecuadamente conocidos, gestionados, administrados, y controlados, impactaran a un corto plazo a la compañía. En investigaciones realizadas por entidades especializadas se habla que el promedio de fraude y error a nivel global en el sector salud seguros está en un una base mínima del 4.23 por ciento de perdidas por año, es decir que aproximadamente 1 de cada 30 reclamaciones se identifica como fraudulenta según una ultimas revisiones realizadas que fueron publicadas en The Financial Cost of Healthcare Fraud 2017 Report. Bajo estas circunstancias las hipótesis de la existencia de deficiencias en los procesos de control interno se fortalecen en especial en Compañías del sector de medicina prepagada ya que los costos de reclamos medidos respecto a las primas ingresos se conocen como siniestralidad y corresponden al principal rubro de gasto de estas compañías. Los Reembolsos en organizaciones de este tipo en el Ecuador muestra cercana al 80 por ciento de las compañías por nivel de ingreso para 2019 y 2020 que están en un rango del 50 por ciento al 70 por ciento de sus ingresos SCVS, 2021. Hablando de un tamaño de mercado de US 558 US 577 millones de dólares, si de esto cerca de un 3.5 por ciento hasta incluso un 10 por ciento de los reclamos son fraudulentos o son resultado de errores van de US 22 a US 58 Millones de dólares en el Ecuador en este ramo. Dada esta realidad se hace evidente que cualquier Compañía debe tomar acciones inmediatas para minimizar el impacto que representan estos costos de siniestros evaluados por medio de manuales de control, suscriptores de riesgo, modelos analíticos y predictivos , procesos de auditoría médica técnica y liquidación de reclamos que permitan evaluar si estos costos son razonables y acostumbrados, y no son consecuencia de errores por procesos internos inadecuados, descuidos, fallas de control interno o fraude no detectado. Este estudio plantea estrategias basadas en la implementación de protocolos de auditoría interna para las operaciones recurrentes en base proceso administrativos formales que permitan identificar, evaluar o medir, controlar, ajustar o mitigar y supervisar los distintos factores de riesgo dentro de las competencias y responsabilidades del proceso de liquidación de prestaciones médicas y de esta forma aportar a mejorar los resultados de la Compañía a Largo Plazo.